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-------------------스키중 상해보험금 청구서 / 사고경위서--------------------- 1.보험계약사항 (*필수입력 해당사항만 기재 하십시요) ---------------------------------------------------------------------------- ◈ 보험종목 : 스키상해 ◈ 증권번호 : ◈ 단체 및 단체행사명 : ◈ 행사명 및 단체명 : ◈ 피보험자 성명 : ◈ 주민등록번호 : ◈ 주 소 : ◈ 연 락 처 : *배상책임발생시------------------------------------------------------------ ◈피해자성명 : ◈주민등록번호 : ◈주 소 : ◈연락처 : =========================================================================== 2. 사고사항 --------------------------------------------------------------------------- ◈사 고 일 시 : 200 년 월 일 시 분 ◈사 고 장 소 : 스키장 ◈사고내용 : (6하 원칙에 따라 상세히 기재하십시요) =========================================================================== 3. 참고사항 ※ 2003년 10월 1일 이후 가입하신 상품은 의료비 비례 보상됨니다. --------------------------------------------------------------------------- ◈다른보험계약회사 - 생명보험 : 손해보험 : 기타공제 : ◈질병입원경력 - 병원명 : 질병명 : =========================================================================== 4. 보험금수령 통장계좌 ※ 본인통장계좌번호 , 보호자통장계좌번호인 경우 등본 또는 의료보험증 사본첨부. --------------------------------------------------------------------------- ◈은행명 : ◈예금주: ◈계좌번호 : =========================================================================== 5. 동의서 --------------------------------------------------------------------------- 피보험자를 진료 또는 치료한 의사, 병원 및 기타 관계기관이 보험회사 또는 보험회 사가 지정하는 자에게 피보험자에 관한 질병,상해의 기록을 제공할 것을 피보험자 또는 대리인은 승인하며, 본 양식의 사본도 본 양식과 동일한 효력이 있는 것으로 인정합니다. ◈성 명 : 인(서명) =========================================================================== 6. 주요사항 --------------------------------------------------------------------------- 이 보험금청구서에 관한 서류에 사실과 다른 내용을 기재하거나 서류 또는 증거를 위조하거나 변조한 경우 약관에 따라 피보험자 또는 수익자는 위 사고에 대한 보험금 청구권을 상실하며 기지급된 보험금을 반환해아 합니다. 상기사고와 관련하여 위의 기재사항이 사실임을 확인하며 보험금을 청구합니다. 상기사고와 관련하여 위의 기재사항이 사실임을 확인하며 사고경위서를 작성합니다. 200 년 월 일 *보험금 청구인 (피보험자 또는 그 법정대리인) ◈주소 : ◈성명 : 인(서명) ---------------------------------------------------------------------------- *사고일로부터 180일까지 치료가능,가입금액한도 치료비보상, 의료보험미적용시 50%만 지급.입원병실은 의료보험이 적용되는 병실 사용. *사고접수구비서류 : 사고경위서, 의무실기록지(스키장 * 의무실 미 경유 일 때 초진병원진료차트지 복사 원본대조필 ), *청구준비서류 : 치료비내역서, 진단서(청구비용이 30만원 이상 일 때), M.R.I촬영시 (의사소견서), 신분증사본, 통장사본,(피보험자가 미성년 인 경우 등본 및 의료보험증 사본) * 2003년 10월 1일 이후 가입하신 상품은 의료비 비례 보상됨니다. ============================================================================ ◈의무실기록지,초진병원진료차트지 (파일첨부 또는 팩스로 발송 ) ◈서류접수가 완료 되면 정식 접수 됩니다. (사고처리 절차는 답변 및 이메일)로 진행사항을 알려 드립니다.) ◈접수 후 진행사항 치료완료 후 구비서류를 등기로 보내 주시십시요 ---------------구비서류 보내실 곳-------------------------------------------- 우 130-787 서울시 동대문구 장안1동 387-5번지 우송빌딩 2층 탑스넷21(주) 팩스번호 : 02-2245-5396전화번호 : 02-755-0020 ※ 기타 궁금 하신점은 전화주십시요. ◈메모-----------------------------------------------------------------------
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